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In der Ärzteberatung nicht nur auf die Auswirkungen der Honorarreform achten!

Von Dipl. Volksw. Katja Nies, Köln

3. IWW - Kongress "Praxis Ärzteberatung" am 06.03.2009 in Düsseldorf.

Es handelt sich nachfolgend nicht um eine abschließende Aufzählung aller wichtigen Gesetzesänderungen im Bereich der ärztlichen Beratung, sondern um einzeln herausgegriffene Punkte aus der Fülle der berichtenswerten Themen und Empfehlungen.

Referenten

Dipl. Wirtschaftsing. Oliver Frielingsdorf, Stephan Kock, StB. Dr. Rolf Michels, Dr. Karl-Heinz Möller, RA StB Berthold Musselmann, RA Peter Peikert, Dipl. Finw. Jürgen Serafini, RA StB Krischan Treyde.

Übergeordneter Kontext der diesjährigen "Honorareform"

Nachdem in den letzten Jahren durch die vielfältigen gesetzlichen Änderungen im Vertragsarztrecht noch eine "positive" Aufbruchstimmung bei den Ärzten zu verzeichnen war, beherrschen seit Anfang diesen Jahres die möglichen bzw. schon jetzt absehbaren negativen Auswirkungen der seit 01.01.09 in Kraft getretenen Eurogebührenordnung und der Regelleistungsvolumina (als einem Teil der über mehrere Jahre angelegten Honorarreform gemäß dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) die Stimmung. Über die auf allen Seiten sehr emotional geführte Diskussion sollten zum einen die übergeordneten Ziele (z.B. Abbau von Über- und Unterversorgung durch finanzielle Anreize, Übertragung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen, Honorarzuschläge für besondere Qualität, Schaffung einer Gebührenordnung mit festen Preisen und Mengensteuerung) und zum anderen der weitere Zeitplan nicht aus den Augen verloren werden:

Aufgrund der Tatsache, dass die Vergütung der ärztlichen Leistung vom betriebswirtschaftlich kalkulierten Punktwert von 5,11 Cent (EBM 2000+) auf magere 3,5 Cent abgewertet wurde und diese "Punktwerte" noch zusätzlich über das individuelle RLV "budgetiert" werden, kann auf jeden Fall festgehalten werden, dass mit EBM und RLV in Zukunft keine Kostendeckung in der Arztpraxis erreicht werden kann.

Exkurs: Noch vor dem Inkrafttreten der Honorarreform 2009 wurde bereits mit Wirkung zum 01.10.08 die Abrechnung der Basislaborleistungen geändert (Kap. 32.2 des EBM): die Abrechnung der Analysekosten muss nunmehr durch die Laborgemeinschaft abgerechnet werden; die ärztliche Grundpauschale rechnet nach wie vor der Vertragsarzt direkt mit seiner KV ab. Gemäß einer im Dezember 2008 von der KBV veröffentlichten Verfahrensrichtlinie müssen Laborgemeinschaften vier Monate nach Abschluss ihres Geschäftsjahres eine Gewinn- und Verlustrechnung vorlegen. (Die Erträge sollen abgeschöpft werden. Probleme: u.a. Datenschutz, da die LG`s nunmehr die versichertenbezogenen Daten brauchen, sowie Aufschlüsselung der Kosten). Mögliche Lösung: Auflösung der Laborgemeinschaft und Erbringung der Basislaborleistungen durch einen Laborarzt oder Erbringung durch eine gewerbliche Fremdeinrichtung über einen Nutzungsvertrag.

Bildung einer ÜBAG ("Praxiskette") als eine der möglichen Antworten auf die zu erwartende Veränderungen?

Betrachtet man die unten stehende Tabelle der kassenärztlichen Bundesvereinigung zu prognostizierten Veränderungen in der GKV-Honorarstruktur, so kann davon ausgegangen werden, dass die wenigsten Ärzte zum heutigen Zeitpunkt mit so einem dramatischen Rückgang der Honorare aus den Kollektivverträgen rechnen.

(KBV-Prognose zur möglichen Honorarverlagerungen)
  2005 2010 2015
Kollektivverträge 99% 55% 42%
Integrierte Versorgung (§ 140 SGB V) 1%> 3% 5%
Hausarztzentrierte Versorgung(§ 73b SGB V) 0% 35% 40%
Besondere ambulante ärztliche Versorgung(§ 73 c SGB V) 0% 5% 10%
Ambulante Behandlung im Krankenhaus(§ 116b SGB V) 0% 2% 3%

Bei den verschiedenen Selektivverträgen, deren Anteil laut dieser Prognose in Zukunft stark steigen wird, ist es für den einzelnen Arzt wichtig, seine Einnahmenstruktur innerhalb (und außerhalb) des KV-Systems beeinflussen und umstrukturieren zu können, und damit essentiell, Verhandlungsstärke gegenüber Kassen und Kliniken aufzubauen, sei es z.B. durch Bildung eines Praxisnetzes oder durch die Bildung einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (ÜBAG) im Sinne einer "Praxiskette". Worin sind deren Vorteile zu sehen?

Gegenüber anderen Kooperationsformen hat die ÜBAG den Charme, mit relativ wenig Aufwand umgesetzt werden zu können (aber im Notfall auch wieder aufzulösen zu sein).

Neue Entwicklungen in der Rechtsprechung zur "Vertragsarztzulassung als immaterielles Wirtschaftsgut" sowie zur "Nullbeteiligungsgesellschaft"

Erbschaftsteuerrecht ab 01.01.09: Höhere Erbschaftsteuerbelastung durch geänderte Bewertung! (z.B. durch Bundesärztekammer-Methode - Stand 09.09.2008)

Aufgrund der Vorgaben, die das Bundesverfassungsgericht in seiner Entscheidung vom 07.11.06 festgehalten hat, werden mit dem neuen Erbschaftsteuerrecht für die Bewertung des Betriebsvermögens nicht mehr die Steuerbilanzwerte herangezogen, sondern das Betriebsvermögen von freiberuflich Tätigen muss nun gemäß §§ 96, 109 Abs 1 S. 1 BewG mit dem gemeinen Wert angesetzt werden. Dieser ist (soweit er nicht aus Verkäufen abzuleiten ist, die innerhalb eines Jahres vor dem "Erwerbszeitpunkt" zwischen fremden Dritten erfolgt ist) unter Berücksichtigung der Ertragsaussichten ermittelt werden. Dabei ist eine Methode anzuwenden, die ein Erwerber bei der Bemessung des Kaufpreises zugrunde legen würde. Es ist davon auszugehen, dass auch die überarbeitete "Bundesärztekammer-Methode" ("Hinweise zur Bewertung von Arztpraxen", Stand 09.09.08) für erbschaftsteuerliche Berechnungen in der Praxis herangezogen wird. (Für die kritische Würdigung dieser überarbeiteten Methode: siehe PFB Nr.3/März 2009, S. 67ff). Aber unabhängig davon, welche der ertragsorientierten Bewertungsmethoden gewählt wird, muss konstatiert werden, dass in der Zukunft höhere Werte bei der Erbschaftssteuerbemessung zugrunde gelegt werden.

Erschwerend kommt bei den Ärzten hinzu, dass durch die berufsrechtlichen und vertragsarztrechtlichen Vorschriften die Vergünstigungen, die Gewerbetreibende in Anspruch nehmen können, nicht zum Zuge kommen können : z.B. Verschonungsabschlag von 85% nach § 13 a Abs. 1 i.V.m. § 13 b Abs. 4 EStG (Fortführung des Betriebes mindestens 7 Jahre und die in dieser Zeit gezahlten Löhne dürfen nicht niedriger sein als 650% der Ausgangslohnsumme) oder der gleitende Abzugsbetrag gemäß § 13 a Abs. 2 ErbStG. Nur der Erbe einer Arztpraxis, der die berufliche Qualifikation als Arzt hat und außerdem als Vertragsarzt zugelassen ist (bzw. im Nachbesetzungsverfahren zugelassen ist) kann diese so genannten Verschonungsnormen in Anspruch nehmen.

Es sollte in jedem Fall eine umfassende Nachfolgeplanung erfolgen bzw. überarbeitet werden, damit die erbrechtlichen, gesellschaftsrechtlichen (bei Kooperationen), medizinrechtlichen und steuerrechtlichen Problemkreise optimal berücksichtigt werden können.

Sollte es im Fall einer BAG z.B. keine anderen Regelungen im Gesellschaftsvertrag geben, wird die Gesellschaft durch den Tod eines der Gesellschafter aufgelöst (§ 727 Abs. 1 BGB), was nicht im Sinne der überlebenden Gesellschafter sein kann.

Gestaltungstipp: Anwendung von §24 UmwStG im Rahmen einer Abfindung mit Nachbesetzung (z.B. wegen Todes)

Viele Gesellschaftsverträge von BAG´s sehen vor, dass der Anteil des Verstorbenen den verbleibenden Gesellschaftern anwächst und diese dafür an die Erben eine Abfindung bezahlen müssen. Ohne entsprechende Gestaltung kann es hier jedoch zu unnötigen Zinsnachteilen oder sogar endgültigen Steuernachteilen kommen. Die Problematik ergibt sich daraus, dass durch den zwar im Gesellschaftsvertrag geregelten, aber trotzdem unvorhergesehen Todesfall die Gesellschaftsanteile nicht direkt an einen Nachfolger verkauft werden können, sondern über das vorübergehende Halten bei den Erben zu unerwünschten Steuerbelastungen führen kann. Der Anteil (incl. der stillen Reserven) des verstorbenen Arztes wächst den verbliebenen Gesellschaftern zu, es entsteht eine betriebliche Verbindlichkeit in Höhe des Abfindungsanspruches gegenüber den Erben. Auf dem jeweiligen Kapitalkonto kommt es zu einer Vermischung des Wertes der alten Anteile mit dem Wert der Anteile, die durch die Anwachsung dazu gekommen sind. Wird nun der Anteil an einen Nachfolger weiterverkauft, müssen grundsätzlich auch die stillen Reserven der alten Gesellschafter versteuert werden. Es entsteht zwar in gleicher Höhe entsprechendes Abschreibungsvolumen, aber damit auch die bereits erwähnten Zinsnachteile. Eine Gestaltungsmöglichkeit, um dieses Problem des "Haltens des Anteils bei den Erben" zu lösen, sieht eine Zuzahlung in das Betriebsvermögen nach § 24 UmwStG bei gleichzeitigem Beitritt in die Abfindungsverbindlichkeit vor (die Abfindung der Erben wird eine Verbindlichkeit der Praxis und der Nachfolger zahlt den Kaufpreis in das Betriebsvermögen ein). Damit wird steuerlich das gleiche Ergebnis erzielt, als hätte der Nachfolger seinen Anteil unmittelbar von dem Verstorbenen erhalten.

Neuregelungen bei der Umsatzsteuerbefreiung zum 01.01.09 (Jahressteurgesetz 2009)

Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen (GKV-OrgWG)

Abschießend sei noch kurz auf drei Änderungen hingewiesen, die im Rahmen des GKV-OrgWG am 17.10.08 beschlossen wurden:



Autoren des Artikels:

Dr. Detlev Nies
öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger für die Bewertung von Arzt- und Zahnarztpraxen

Katja Nies
Diplomvolkswirtin
Sachverständige für die Bewertung von Arzt- und Zahnarztpraxen


Sachverständigensozietät Dr. D. Nies und K. Nies